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            特殊病患者如何申請特殊用藥?
            來源:海門日報 發布時間:2021-01-29 字體:[ ]

            參?;颊哌x定特藥后,是可以按要求報銷的,關于特藥報銷大家有必要了解。

            問:什么是“醫保特藥”?

            答:醫療保險特殊藥品簡稱“醫保特藥”,主要指治療重大(罕見)疾病臨床必須、療效確切、價格昂貴、且由國家、省、市相關部門通過談判機制納入醫療保險基金支付范圍的藥品。

            問:如何申請醫保特藥待遇?

            答:1.資格準入。參?;颊叱痔厮幹付ㄡt院責任醫師簽章確認并經醫院醫保辦審核蓋章的《江蘇省醫療保險特藥使用申請表》(以下簡稱《申請表》)及有關材料,向參保地醫保經辦機構提出申請,符合條件的發放《江蘇省醫療保險特藥待遇證》(以下簡稱《待遇證》),享受一個醫療年度(治療周期)的特藥待遇。申請醫保待遇需提供的材料:社會保障卡、《申請表》、相關醫療文書(基因檢測、病理診斷、影像報告、門診病歷〈須有特藥治療方案和治療記錄,下同〉、出院小結〈或住院病歷,下同〉等)和照片等。

            2.同一特藥存在不同規格的,參保人員按照《申請表》記錄的規格享受相關特藥待遇,因病情需要調整規格的,應憑病歷、評估表至參保地經辦機構辦理變更。

            3.特藥待遇資格自核準之日生效。一個醫療年度(治療周期)終結后,仍需繼續使用特藥治療的,須按規定重新申請。

            4.不能刷卡結算的南通市參保的異地就醫人員,可在首次報銷特藥費用時補辦特藥待遇申請手續,特藥待遇醫療年度(治療周期)開始時間按開始使用時間或入院時間計算。

            問:我區醫保特藥報銷比例是多少?

            答:1.醫?;鹬Ц洞觯ㄡt保支付期):一個醫療年度(治療周期)中,在醫保支付期內參?;颊甙l生符合醫保支付規定的特藥費用,按照特藥的?。ㄊ校┽t保結算價(低于結算價格的按實計,下同)和規定用量,由醫?;鸢幢壤龍笾?。具體如下:

            參?;颊甙l生符合規定的特藥費用,職工醫療保險由職工基本醫療保險統籌基金報支75%,居民基本醫療保險由居民醫?;饒笾?0%,離休醫療統籌由離休醫療統籌資金報支100%,二等乙級革命傷殘軍人由二乙籌集資金報支100%。

            參保人員特藥費用不再納入惡性腫瘤門診檢查治療和門診特定放化療治療、大病保險、職工基本醫療自費補充保險、城鄉醫療救助等保障范圍,也不納入一個結算年度內發生符合醫療保險規定的醫療費用限額。

            2.無償供藥待遇(無償供藥期):參?;颊呦硎堋百I贈共付”或“全程無償贈藥”待遇的,在贈藥期內醫?;鸷突颊邆€人均不再支付特藥費用。

            注:2018年9月1日(不含當日)前,已申請并備案的原我區特藥待遇的參?;颊?,仍按原特藥待遇及相關規定執行,更換藥品的按新規定執行;2017年10月1日后經審批使用靶向治療藥品的參保人員,在所使用的靶向治療藥品納入特藥管理后,仍需繼續使用的,按新規定申請特藥待遇。

            問:參?;颊呷绾蜗硎苜浰??

            答:參?;颊呤褂靡幎ǖ摹百I贈共付”模式的藥品,在使用規定次數后,即可向企業合作(慈善)機構申請援助,經合作(慈善)機構審核批準后,享受相應的贈藥待遇。

            問:參?;颊呷绾无k理復查評估?

            答:參?;颊呦硎芴厮幋銎陂g,須定期到責任醫師處復查評估,復查結果以《江蘇省醫療保險特藥使用評估表》形式記錄,由責任醫師簽字確認。

            經復查評估,未達到所申報病種臨床醫學診斷標準的或經治療無效的參?;颊?,不再享有特藥待遇。

            未按規定時限進行復查(超過復查時限一個月以上)的,將被暫?;蛉∠厮幋?。

            問:參?;颊呷绾钨徦??

            答:1.選擇在南通市特藥定點藥店購藥:參?;颊邞谔厮幎c藥店中選擇一家作為本人購取藥的特定藥店。購藥時,必須憑責任醫師開具的醫保處方,持社會保障卡、《待遇證》、近期《評估表》(一式三聯)至特定藥店購取藥?!对u估表》由特定藥店收取二聯,一聯由特定藥店留存、另一聯由特定藥店定期報送醫保經辦機構。

            參?;颊呙看稳∷幜坎坏贸^1個月(30天)用量,每次取藥時須將上次已用完的藥品包裝盒或藥瓶交至特藥藥店。參?;颊呃U費并在結算票據清單、《待遇證》上簽字確認后,方可配藥。參?;颊呔芙^簽字的,不予配藥。

            參?;颊咴谔厮幎c藥店刷社??ㄙ徺I特藥時,只需支付應由個人自付的費用。

            參?;颊咦≡浩陂g符合特藥使用規定的需要使用特藥的,可持特藥責任醫師處方在特藥定點藥店先個人預付現金購藥,出院后再回特藥定點藥店刷社??ńY算。

            2.選擇在南通市特藥定點醫院購藥:對經南通市醫保經辦機構備案后的特藥品種,可由特藥定點醫院按規定結算特藥費用。特藥定點醫院藥房提供特藥配藥服務時,參照特藥定點藥店配售特藥的管理規定和要求進行。

            一個醫療年度(治療周期)內,參?;颊哂商厮幎c醫院提供和特藥定點藥店配售的特藥數量累計計算,均應符合特藥管理有關規定。

            3.轉外就醫購藥:參?;颊咭虿∏樾枰D外地醫院治療期間需要使用特藥的,應到參保地經辦機構辦理特藥待遇準入手續,在參保地的特藥定點藥店購取特藥。若使用需要特殊保管條件的特藥(如冷鏈產品),經參保地經辦機構同意后,可在就醫地特(指)定藥店或治療醫院購買特藥。

            4.異地就醫購藥:

            (1)省內長居異地就醫:憑就醫地特藥定點醫院責任醫師出具的《申請表》、相關醫療文書、處方等相關準入材料,經參保地醫保經辦機構審核同意后,可按規定在就醫地特藥定點醫院刷卡結算,就醫地定點醫院不能提供特藥的,可以在就醫地特藥定點藥店購買特藥,再由參保地經辦機構辦理報銷,在特藥定點醫院未刷卡結算的,可以先自費,再由參保地經辦機構辦理報銷。

            (2)跨省異地就醫:符合跨省就醫規定的使用特藥的南通市參?;颊咴谑⊥庑枰褂锰厮幍?,可以按照就醫地政策刷卡結算,不能刷卡結算的長期居外患者,經當地專家評估符合特藥待遇準入條件并提供《申請表》、相關醫療文書、《評估表》等材料,參保地醫保經辦機構參照南通市管理規定和標準進行審批和報銷。

            問:哪些情形購買特藥醫?;鸩挥柚Ц??

            答:1.參?;颊呶唇泤⒈5亟涋k機構審核備案,未取得《待遇證》所發生的特藥費用;

            2.參?;颊咴诜潜救酥付ㄡt院就診,或非責任醫師處方所發生的特藥費用;

            3.參?;颊呓洀筒樵u估未達到相應臨床醫學診斷標準或未按規定時限進行復查(超過復查時限一個月以上)所發生的特藥費用;

            4.超出醫保支付標準和支付范圍的費用。

            5.對票據遺失證明、票據復印件及不能提供必備材料等的特藥費用。

            問:海門就近的特藥定點醫院有哪些?

            答:目前,海門區人民醫院為我區特殊藥品定點醫院,參?;颊邞{特藥待遇證、特藥責任醫師開具的處方、社會保障卡前往區人民醫院購取相應藥品。

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